龙胆泻肝丸致马兜铃酸肾病病例报告-科教文卫-中国文书论文网

病例报告
龙胆泻肝丸致马兜铃酸肾病
患者男，55岁，因头痛，血压增高3年余，乏力，消瘦，腹胀近1月，于2000年10月12日入院。患者于1997年4月因高血压、头痛，经中医辨证施治后开始服用龙胆泻肝丸3g，tid。治疗后症状明显改善，血压平稳，以后间断服用。2000年2月起，患者一直按照说明规定用法用量口服龙胆泻肝丸3g，tid。间断用药3年。2000年10月，患者出现食欲减退，乏力，消瘦，腹胀，进食后伴返酸，来院就诊，入院治疗。既往史：患者无肾病史，无药物过敏史，无家族药物不良反应史。查体：t37.6oc,bp160/110mmhg。实验室检查：hb89g/l,wbc3.1×109/l,n0.59；肾功能检查：cr671.84μmol/l,bun19.24mmol/l,血k＋正常，血清铁：82μ/dl；24h尿蛋白1117g，尿糖(±)。诊断：高血压合并肾损害。停用龙胆泻肝丸，并给予降压药治疗。
2002年1月，患者因头痛、乏力加重、消瘦，体重xxxx月内下降10kg，再次就诊。化验cr424.3μmol/l,bun16.31mmol/l，hb100g/l；血t3280ng/dl(80~220ng/dl), t422μg/dl(3~14μg/dl),双肾b超：左肾9.6cm，右肾8.5cm。经肾穿病理检查，确诊为慢性肾小管间质肾病(马兜铃酸肾病)，肾功能不全，尿毒症，肾性贫血，激发甲状腺功能亢进。给予氨氯地平(活络喜，5mg,qd)、倍他乐克(25mg,bid)降压治疗，促红细胞生长素、琥珀酸亚铁(速力菲，0.2,tid)纠正贫血，口服碳酸氢钠(1.0g,tid)、开同(多种氨基酸、微量元素)4片,tid。同时予以优质低蛋白饮食。2001年4月17日，行血管造瘘术，进行血液透析治疗xxxx月，治疗后患者病情平稳。准备转院行肾移植手术。
讨论本例患者有明确的长期服用龙胆泻肝丸的病史，以后发生肾功能衰竭，诊断明确。龙胆泻肝丸其主要成分为龙胆草、炒黄芩、酒炒栀子、泽泻、关木通、车前子、酒洗当归、酒洗生地黄、柴胡、生甘草。因其具有清肝利胆利湿热的作用，故主治肝胆实火上扰所致头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿；或湿热下注，症见阴肿、阴痒，筋瘘阴汗，下便淋浊，妇女湿热带下等。常用剂量每次3~6g,bid。但近年来该药的肾毒性已被临床肯定，主要是由于其中的关木通所致。
木通含有马兜铃酸(aristolochic acid)，也称木通甲素，是关木通的主要成分之一。比利时学者1993年发现因服含防己的减肥药而引起慢性间质性肾炎，严重者发生肾功能衰竭，1999年美国发生2例服用含关木通药物治疗湿疹引起肾功能衰竭，因为这两种中草均含马兜铃酸成分，故将其所致的肾损害称马兜铃酸肾病。目前，世界上许多国家陆续发现多例因马兜铃酸引起肾中毒的病例，随即发布禁止使用含马兜铃酸及其制剂的规定，美国fda也列出一份抵制含马兜铃酸的药品清单。
1.       含马兜铃酸的草药及中成药
含马兜铃酸的草药主要有木通、防己、青木香、马兜铃、天仙藤、寻古风等。中成药有龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、复方珍珠暗疮片、妇科分清丸、八正散、导赤散、茴香桔核丸跌打丸、分清丸、耳聋丸、青宁丸、甘露消毒丸等。近年来马兜铃酸中毒的患者不断增加。其所引起的肾功能衰竭不可逆转，严重者将危机生命。
2.       木通所致肾损害的临床表现
常以严重贫血为首发症状，尿液检查有小管型蛋白尿，进而表现为肾功能急剧恶化，血肌酐在xxxx月左右可升高1倍。特征性病理表现为广泛的间质纤维化及肾小管萎缩。早期改变为肾小管细胞坏死脱落，重则出现基底膜破裂，近端小管损伤明显，引起肾性糖尿、酶尿、低分子蛋白尿。同时也有远曲小管的损伤，表现为低渗尿、低钾及酸中毒；晚期则发展为间质纤维化。整个过程为不可逆性肾损害，较难恢复。
3.       木通导致肾脏损害的发病机制
其机制可能与下列因素有关：①马兜铃酸引起肾小管上皮细胞坏死和凋亡，导致间质纤维化。②马兜铃酸直接损伤肾小管及间质，近端肾小管刷状缘脱落、坏死。③过量的马兜铃酸致内脏发生病变，导致肾脏供血障碍，引起肾小管坏死。
4.       马兜铃酸肾病的治疗
透析可明显减少木通中毒性肾病的死亡的病例，但肾功能难以恢复。有报道急性或慢性马兜铃酸肾病早期可口服泼尼松30~40mg/d，每xxxx月可减量10mg，维持治疗1年可延缓间质纤维化的进程。本例患者进行血液透析治疗后，病情平稳，但肾功能未能恢复，最后施行了肾移植手术，病情才趋平稳。
本例报道提示，临床医生应认识马兜铃酸致肾毒性的危害，正确使用龙胆泻肝丸等马兜铃酸的中成药，为保证临床用药安全，应加强对马兜铃酸的中草药及其制剂的监测。

药物相互作用引起不良反应4例
本文介绍4例因药物相互作用引起的不良反应(adr)病例报告，提请临床注意。其中利福平和异烟肼合用引起肝损害2例；西沙必利和西咪替丁合用引起转氨酶升高1例；甲氨蝶呤和甲基苄肼合用引起精神障碍1例。
1.       利福平和异烟肼合用引起肝损害
例1女，62岁，因盆腔结核于1993年5月29日使用乙胺丁醇0.75g，tid，异烟肼0.1g，tid，po和链霉素1g，qd，im。治疗7d后停用链霉素。检测肝功能：alt 40u/l ,ast 37u/l。于7月13日加用利福平0.15g，tid po。治疗1周后，患者出现食欲不振，恶心；2周后出现眼黄，纳差，大便发白，呕吐，7月30日停用抗结核药物。查体：皮肤、巩膜明显黄染，未见出血点及蜘蛛痣；肝掌(—)，肝脾肋未及。8月7日复查肝功能：alt 131u/l,ast 88u/l,t-bil 234.11μmol/l,d-bil 226.97μmol/l,病毒学检查示：甲、乙、丙、戊肝炎病毒均为阴性。b超示：弥漫性肝病，脾大，无肝外梗阻，胆囊炎。给予甘草酸二铵(强力宁)注射液80ml qd、门冬氨酸钾镁注射液20ml bid、葡醛内酯0.2g qd po、促肝细胞生长素100mg qd支链氨基酸250mg qd、胸腺肽20 mg qd静滴等治疗。但病情继续恶化，黄疸加深。复查肝功能：t-bil577.82μmol/l，d-bil298.35μmol/l，既而出现肾功能衰竭，urea：27.22mmol/l，cr209.5μmol/l。虽积极抢救，终因急性肾功能衰竭和腹腔感染伴感染性休克死亡。
例2男，45岁，因结核性胸膜炎于1999年12月18日起口服利福平0.15g，tid、异烟肼0.3g，qd，和吡嗪酰胺治疗。服用3月后出现乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐，随后出现皮肤、巩膜黄染并逐渐加重，小便色黄。查体：慢性病容，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点及蜘蛛痣，肝掌(—)，肝脾肋下未及。检测肝功能：alt468u/l，ast332u/l，t-bil337.52μmol/l，d-bil210.41μmol/l，病毒学检查示：甲、乙、丙、戊肝炎病毒为阴性。b超示：弥漫性肝病，胆囊炎。停药并给予强力宁注射液80ml qd，茵栀黄注射液100ml qd，促肝细胞生长素100mg qd静滴治疗，xxxx月后患者肝功能恢复正常。
2.       西沙必利和西咪替丁合用引起转氨酶升高1例
例3男，78岁，因胃部不适于1996年4月1日口服西沙必利(普瑞博思)5mg，tid和西咪替丁0.4g，tid治疗。1月后，患者自觉乏力、纳差，腹胀，尿黄。查体：巩膜无黄染，肝脾不大。检测肝功能：alt124u/l，ast99u/l，病毒学检查示：甲、乙、丙、戊肝炎病毒为阴性。诊断为药物性肝炎。停药并给予复方益肝灵0.5g，tid；维生素c0.2g，tid；复方维生素b2片，tid po治疗。1月后肝功能恢复正常。
3.       甲氨蝶呤和丙卡巴肼合用引起精神障碍1例
例4男，52岁，因非霍奇金急性淋巴癌于1998年9月7日起静滴甲氨蝶呤10mg，隔日一次，口服丙卡巴肼(甲基苄肼)胶囊每日100mg治疗。6d后患者出现精神障碍。表现为烦躁，躁动，谵语，反应迟钝。同时出现一过性运动障碍：四肢运动障碍，行走困难。经停药及对症治疗，3d后好转，7d后症状消失。
讨论例1、例2均为利福平和异烟肼合用，使药物的肝毒性增强，转氨酶和胆红素水平升高。现在一般主张两药联合作为肺结核治疗的早期用药，虽然不能因两药潜在的相互不良作用而禁止联用，但在联用时应定期检查肝功能，若发现肝损害则应停用一种药或两种药同时停用。西咪替丁可增加西沙必利的血浆浓度和药理作用。而西沙必利可降低西咪替丁的血浆浓度和药理作用。这是因为西咪替丁可抑制西沙必利的肝脏代谢。西沙必利可降低西咪替丁的口服生物利用度。但这种相互作用的药代动力学变化和临床意义尚不明确。在药物不良反应中，有相当一部分是由于药物相互作用引起。如近器fda采用措施的几种药物：西力伐他汀、阿司咪唑等。因此，减少用药种类，开展adr监测已成为安全、有效用药的必要措施。