设为首页
收藏本站
联系我们
网站首页课件下载教学论文实用文档个人简历论文中心演讲稿考试相关党团社会职场技巧作文园地法律文书
您当前的位置:中国范文论文网 -> 领导讲话 -> 科教文卫 -> 演讲内容 退出登录 用户管理
 赞助商
 栏目导航
· 党建党委 · 人大政协
· 组织人事 · 纪检监察
· 思想宣传 · 统战民政
· 政法武装 · 安全稳定
· 群众团体 · 经济工作
· 城建环保 · 工矿企业
· 财税统计 · 发展改革
· 办公厅室 · 农林牧渔
· 工商计生 · 乡镇街道
· 科教文卫 · 劳动保障
· 民营招商 · 交通运输
· 机关事务 · 政府政务
 最新推荐
· 在安监局党组书记、局长
· 竞聘信用社主任岗位演讲
· 信用社会计主管竞聘演讲
· 经济师职务竞聘演讲
· 2011年县统计局局长在全
· 竞争副科长演讲稿
· 公司纪念建党90周年征文
· 秘书岗位竞争演讲稿
· 储蓄所主任竞聘演讲稿
· 村委委员竞职演讲稿
· 信用社主办会计竞聘演讲
· 小学生竞选大队长的演讲
 热门文章
· 我要安全演讲稿——
· 励志演讲:自信创造
· 文明礼仪伴我行征文
· 安全在我心中征文演
· 工厂质量在我心中演
· 学生会主席竞选演讲
· 歌颂祖国演讲稿-腾飞
· 歌颂我的祖国演讲稿
· 我与祖国共奋进优秀
· 励志演讲-信念是前进
 相关文章
· 县域人才队伍建设存
· 干部作风建设存在的
· 刑事赔偿工作中存在
· 基层检察保密工作存
· 当前维稳队伍自身建
· 浅论地方国库管理中
· 论推行税收执法责任
· 基层央行账户管理中
· 抗菌药物的相互作用
· 试论边疆少数民族初
 
抗菌药物临床应用中存在的问题科教文卫
作者:佚名  来源:不详  发布时间:2007-12-26 8:06:44  发布人:lsy1chj2wdh3

   

抗菌药物临床应用中存在的问题

中国药学会咨询培训部副主任药师王爱国
   抗菌药滥用现状
   目前滥用抗菌药物现象十分严重,这也是全世界各级各类医院共同存在的公共卫生问题。美国疾病控制中心总结近20年美国医院应用抗菌药物不合理的占24~6xxxx。1993年×××组织医药结合的合理用药调查组对十所医院的700份住院病历和650份门诊病历和51791张门诊处方调查发现,住院病历中不合理用药占34.xxxx,特别是不合理的合并用药,比1980(22.xxxx)、1982(14.xxxx)、1984(26.0xxxx)xxxx调查都高,其中抗菌药物使用不当占3xxxx。不合理用药的主要表现有:药物相互作用;用药针对性不强;用法用量给药间隔不当;忽视药品不良反应,导致药源性疾病。
    
   抗菌药物应用中存在的问题
   合理应用抗菌药物的政策没有落实,表现为生产上多厂家盲目竞争;应用上国家没有宏观制约,仅限于医院自行约束且不利;非处方药制度未建立,患者随意使用;用“药”观念急待更新,不论在病人或医务人员中,应广泛宣传治病保健不能只靠用药,更不能认为用药多保险系数大,尚需有关决策部门及全社会努力。
        临床应用中存在的技术性问题
   1.不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和获得耐药性的动向,不能根据细菌对药物敏感度变迁来选择药物。
   如:(1)克雷白氏肺炎杆菌对氨苄青霉素耐药是细菌的固有耐药。有一术后重症腹腔感染患者,多次培养均为克雷白氏肺炎杆菌,但主管医生一直采用氨苄治疗,以致病情不断加重直至恶化,应首选头孢类、喹诺酮类,次选酰脲类青霉素或氨基甙类。
   (2)淋病是发病率最高的性传播疾病(std,7xxxx),其致病菌为奈瑟氏淋球菌,以往peniclling为特效药,1976年英美报道产生β-内酰胺酶淋球菌(ppng)后,传统常规pg治疗已不适宜。解放军总医院临床药学研究室王睿研究了20种抗菌药物对临床分离淋球菌的抗菌活性,表明耐药情况严重,受试菌对pg敏感率仅为2xxxx,提示国内不适于首选。氟喹诺酮类、酰脲类青霉素、酶抑制剂与青霉素类的合剂等对ppng活性最强,此外ceftriaxone、cefuroxin、cefotaxine等亦可选。
   但早期淋病:1)普鲁卡因青霉素g48xxxx一次im
   2)氨苄3.5g或羟氨苄3.0g一次po
   1)、2)任选一种加一次口服丙磺舒1g
   耐药菌株时:
   如头孢三嗪、氟喹诺酮类没有时,可用利福平(600mg,qd,4d)+smzco(0.5g,tid,7d)或卡那(im.0.5g,bid,4d),必要时重复一次。
   性伴侣同时治疗,如含非淋菌性尿道炎(病原体主要是衣原体和支原体,1xxxx患者)可用:
   四环素或红霉素0.5g,qid,7d后改为0.25g,qid,再服14d,可重复1疗程。
   (3)四环素对细菌耐药率增高,国内外(国内70年代)早有大量报道均未引起重视,许多临床医师很少关心这类致病菌对抗生素敏感度的报道,直到80年代中期临床致病菌对四环素耐药率已高达80~9xxxx,临床仍旧大量、广泛应用。
   (4)老年肺炎病原菌的变迁:
   临床医师常满足于肺炎的临床诊断而对病原菌诊断重视不够。协和医院陆慰萱研究(1960~1967,375例;1980~1987,507例)老年肺炎病原学有明显变化。
   60年代组:金葡菌与大肠杆菌各自4xxxx,绿脓1xxxx;80年代组:金葡菌占1xxxx,g-杆菌增多7xxxx(绿脓、克雷白、大肠),两组有显著性差异,此外混合菌株80年代组为60年代的3倍。金葡菌对红霉素的敏感率由60年代的5xxxx下降到80年代的11.xxxx。绿脓杆菌对卡那的敏感率由37.xxxx下降到6.xxxx,耐药菌株的日益增多已成为临床上棘手的问题。
    
   2.不了解抗菌药物发展状态,不能很好的掌握新老各类药物作用特点和同类抗生素中不同品种间的差别,因此选用时针对性不强或根本无用药指征。
   (1)我国60年代就成功研制了邻氯苯唑pg(氯唑西林),耐酶及抗菌作用比苯唑强,耐药菌也明显比苯唑少,但临床惯用苯唑,相当多的临床医生不了解邻氯苯唑的特点,甚至根本不知道我国早已上市该品种。
   (2)不能很好掌握新老药物特点,以头孢菌素为例,相当数量的医生和患者以为越新越好,却忽略了治疗的针对性。
   如:患者冯×,60607,28岁,卵巢癌术后,氨苄+庆大+甲硝唑抗感染,用药一周,高热减为低热(患者即往有低烧史,用过pg),阴道分泌物示g-杆菌,药敏结果丁胺卡那、氨苄、庆大、红霉素、smzco、头孢唑啉均耐药,头孢哌酮、头孢曲松、fortum高敏。分析:综合患者病情,不宜选用三代头孢,以后备用。根据诺氟沙星作用机制为抑制dna螺旋酶(gyrase),从而影响dna正常形态和功能达到抗菌之目的,以及对肠道杆菌包括一般抗生素耐药的肠杆菌属如阴沟肠杆菌属都有较好作用的特点,可选用诺氟沙星0.2g,qid,po,5~7d,同时加强患者的机体免疫。
   需强调的是对于阴性杆菌特别是产酶耐药的阴性杆菌引起的重症感染而言,头孢确实越新越好,三代明显超过二代和一代;但对耐药金葡菌,三代却不及一代(头孢噻吩、头孢唑啉)和二代(头孢孟多)。
   (3)发热或腹泻患者,不论何种原因,即或明知是病毒感染如普通感冒或秋季腹泻,也大多千篇一律的、公式化的使用抗菌药物。如某科一患者,主因腹泻,主管医师却大剂量静滴青霉素g,其实肠道阴性杆菌对青霉素g耐药。
   (4)对付细菌β-内酰胺酶的主要策略。以肺炎链球菌为例,近10年发病率明显回升,院内感染从80年代初的20~3xxxx回升到40~5xxxx,院外感染从8~1xxxx回升到20~3xxxx,其主要原因归于该菌产生β-内酰胺酶的菌株在迅速增加。肺炎链球菌对青霉素耐药菌株近10年从3~xxxx增加到40~5xxxx,大多数欧美国家对青霉素耐药菌株选用头孢氨噻肟、头包呋肟、新的大环内酯类(阿齐霉素、罗红霉素)、含β-内酰胺酶抑制剂的合成青霉素类如优立新、安灭汀(安灭菌)、舒安西林;新的喹诺酮类如司帕沙星(sparfloxacin)、托舒沙星;亦可根据敏
   感性选用克林霉素、米诺环素。
   目前对付β-内酰胺酶的主要策略有:
   1)发展新的、特别是对酶稳定的药物:如新的一代头孢、二代头孢(头孢呋肟)、头孢霉素类的头孢美唑、三代头孢(噻吗灵、fortum)、四代头孢(头孢匹罗cefpirome,头孢地嗪)。新的喹诺酮类:氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、培氟沙星、(洛美沙星、氟罗沙星t1/211h)。
   2)β-内酰胺酶抑制剂:1977年clarulanicacid(棒酸)被发现;其后青霉烷酸的卤代衍生物舒巴坦(sulbactam,青霉烷砜)、泰唑巴克坦(tazobactam)等被发现。常用复合制剂有:
   优立新(舒他西林,舒安新);氨苄pg钠+舒巴坦2:1安灭汀(augmentin,安灭菌):羟氨苄pg250mg+棒酸125mg
   特美汀(timentin):羟噻pg(替卡西林,抗甲单孢菌pg)3g+棒酸0.2g舒普深(sulperazon):头孢哌酮1g+舒巴坦1g泰能(tienam):亚胺硫霉素(imipenem,亚胺培南或伊米配能)与cilastatin(肾脱氢肽酶抑制剂)1:1
   3.不能很好掌握感染疾病发生发展规律,未能根据病原体、机体与抗菌药三者相互关系制定合理的个体化给药方案。
   (1)临床表现可作为估测感染细菌种类的一个指标。阴性杆菌、厌氧菌感染的表现为发病急、呼吸急促、白细胞与血小板下降;而阳性球菌则发展较缓,以高温为主,白细胞明显升高,并以软组织病灶为主。具体见表1。表1.g+、g-细菌临床表现鉴别:
   阴性菌阳性菌主要原发病皮肤、关节化脓、肺炎、肠、胆、泌尿道、流脑皮疹、昏迷、精神异常、谵妄多见少见寒战、四肢厥冷、紫绀少见多见热型多为稽热或弛随之降多为间歇热休克特点发生晚、持续时间短、体温随之降早、长尿少或尿闭一般显著对升压药反应效应尚佳效应较差革兰氏染色阳性反应阴性反应
   又如厌氧菌感染,有下列表现者应怀疑:感染局部产生气体;分泌物产生恶臭或具腐败味;长期使用氨基甙类、β-内酰胺类无效或疗效不佳,耐氧细菌培养阴性,但临床表现很象细菌感染;深部脓液标本涂片染色,发现大量多种形态的杆菌和球菌;分泌物带血或发黑,在紫外线照射下呈现红色荧光,多由产黑素拟杆菌感染;
   有吸入性肺炎病史常规血培养阴性的感染性心内膜炎
   对于厌氧菌的治疗,早年被世界认可的三类抗厌氧菌药物;青霉素类(主对产气荚膜杆菌和破伤风杆菌、厌氧杆菌)、林可霉素类(不易透过血脑障碍)、甲硝唑类。现遇有包括脆弱拟杆菌在内的厌氧菌和混合感染三代头孢中羟羧氧酰胺菌素(噻吗灵)、二代的先锋美他醇、头孢西丁(均为头孢菌素类)及碳青霉烯类的亚胺培南均效佳。
   大多数头孢类对革兰阳性厌氧菌有良好作用,但对脆弱类杆菌作用较差,故一般不用于厌氧菌感染。氯霉素在脑脊液中浓度高,但具骨髓抑制作用,故主要作中枢神经系统厌氧菌的选用药物,也可用于呼吸系和腹腔内的厌氧菌感染和混合感染。大环内酯类主要作用于厌氧球菌,仅用于口咽部厌氧菌感染。万古霉素口服可用以治疗难辨梭菌所致的伪膜性肠炎。利福平单用时细菌易产生耐药性,故需与其他抗厌氧菌药物联用。四环素仅用于放线菌病的治疗。特别应注意厌氧菌对氨基甙类、喹诺酮类、多粘菌素抗菌药耐药。
   (2)烧伤患者早期绿脓感染大多为敏感菌,后期绿脓杆菌败血症大多为耐药菌感染,若使用药物缺乏计划性、针对性,就有可能后期束手无策。另外对烧伤感染血培养所获菌种证明,金葡菌占43.8xxxx,铜绿假单孢菌14.xxxx,创面菌种可以转化。化学烧伤感染致病菌中g+菌占47.6xxxx,g-菌52.3xxxx;在检出的致病菌中,金葡菌占32.2xxxx,铜绿假单孢菌10.3xxxx,肺炎克雷白杆菌7.0xxxx,阴沟杆菌6.3xxxx,mrsa占金葡菌的74.1xxxx。
   (3)金葡菌感染问题:金葡菌是院内感染的重要致病菌,由于它可同时对多种抗生素耐药,使得治疗由它引起的感染和控制其传播与流行越来越困难。金葡菌对青霉素的耐药发生更早,耐药率更高,综合世界各地资料估计,目前世界范围内金葡菌对pg的耐药率高达9xxxx以上。对金葡菌感染主要选择的联用方案有:第一代或第二代头孢与氨基糖甙类(gm或卡那)联用或采用第三代喹诺酮类或万古霉素;em或克林+gm;羟氨苄+棒酸;amp或哌拉西林+taz
   (tazobactam,青霉烷酸的卤代物泰唑巴克坦);去甲万古霉素+利福平;耐酶半合成的pg+利福平或氨基甙类或头孢菌素;去甲万古+em、氯霉素、新青霉素或头孢菌素;em+氯霉素、氨基糖甙类、头孢菌素或利福平。
   (4)不顾患者的病生理、免疫状态等而用药。有些老人年逾古稀,竟将氨基糖甙类、一代头孢菌素轮番使用,最后导致肾功能衰竭而死亡。还有的不重视药物不良反应,以致出现人为的悲剧。
   如某患儿,7岁,1994年7月因患肺结核等病入北京某某医院治疗,9月9日出院,主管医师嘱其家属回家后“使用链霉素时先作皮试,每周xxxx,皮试阴性后给药剂量为半支,剩余半支放入冰箱中,下次使用”,回家后当地卫生室者未作皮试,剩药亦无放进冰箱中;10月10日患儿出现耳聋等症,家属提醒医生是否为“中毒”,但医者认为没有问题,10月15日患儿到同仁医院检查,证实为“链霉素耳中毒(低分贝无,高分贝100)”,1995年3月听力报告提示“左右耳听力损失贝数均为115db,已为永久性耳聋”。
    
   4.某些常规处理方法存在问题
   如认为规定一线药、二线药,不论何种感染一概先用便宜药,病情加重升级治疗的方法是不妥的。控制感染先用什么药,必须根据病情需要选择;某些重症感染特别是耐药菌感染,如先用无效的一线药,延误治疗后病情就会迅速恶化,即使后来治疗升级,也无济于事。在此特别强调,对于危、重、急症感染,一定要首选杀菌性抗菌药物,国内外越来越重视。
   如某科耳廓脓肿患者,长期使用氯霉素、红霉素、青霉素、庆大霉素等多种药物无效,药敏对庆大、头孢氨苄、丁胺卡那、红霉素等耐药,菌培养系绿脓,可选药物有酰脲类pg,氨基糖甙类、氟喹诺酮类、三代头孢。以组织渗透力强、抗菌效果强大的fortum(头孢噻甲羧肟)2g,bid~tid,iv,5-7d治疗,
   痊愈。
    
   5.给药途径:给药方法和剂量未能按照抗生素临床药理特点和控制感染的实际需要来选择。
   (1)β-内酰胺类为繁殖期杀菌药,应间歇给药,如采用qd,iv,2-3h,可使致病菌每天有很长时间不接触药物。
   (2)只注意给药剂量,未注意给药浓度。控制感染的关键在于感染部位达到有效浓度,否则亦无效。如一金葡菌患者,用邻氯苯唑无效,但血培养持续阳性,且不对邻氯苯唑耐药,其治疗剂量仍为6g,但改变给药方法,获佳效。
   前:日量6g/1000ml输液,iv,qd,[给药]=6mg/ml
   后:2g/100ml输液,iv,tid,[给药]=20mg/ml
   增加3.3倍,tid血峰浓度使β-内酰胺充分发挥了杀菌的优势。庆大霉素不应小壶给药
   《中国药典》1995年版二部明确规定给药方法为“肌肉注射或稀释后静脉滴注”,并明确指出“有抑制呼吸作用,不可静脉推注”;把此药不加稀释就从小壶中直接注入静脉(相当于静脉注射),极易出现耳肾毒性反应和抑制呼吸作用,老年人和儿童则更易发生。血药浓度im,iv,均在最适范围4-8μg/ml,且峰浓度小于12μg/ml,谷浓度不大于2μg/ml;但从小壶加入者则超出此范围,峰值尤其偏高。
    
   6.围手术期预防用药问题
   给药时间很重要
   1)近年临床与实验研究显示:抗菌药物预防感染仅仅在一定条件下有效,最重要的是在手术的全过程维持血清和组织中药物浓度高于mic,故关键是麻醉诱导期给药。
   2)除非是已存在的感染,没有必要提前2~3d应用药物;应在细菌种植之前,如麻醉时静脉给予一剂量抗菌药或在手术开始前30min~1h肌注给药,药动学研究证明,如此在术中药物血清浓度高,一旦细菌侵入,即能得到抑制。
   3)classen等规定术前一次给足量抗生素,若手术时间超过药物半衰期,术后再追加一次量抗生素为合理;术后预防用药给一个单剂量为好,最长的一般用药时间不超过48h。国内临床上应根据术后体温、血象、引流物情况和性质决定术后停药时间,一般于术后3天停药。
   4)因部分大型无菌手术如肺切除术、心脏瓣膜替换术者一旦感染,治疗特别困难且后果严重,故将预防用药的时间可以延长到3~5天。
   5)应用时间要短,因长时间应用并不能降低伤口的感染率,反而增加抗菌药物的不良反应如产生耐药菌株、二重感染、毒性症状等,且增加医疗费用。
   (2)选药很重要:必须考虑手术切口内可能感染的细菌对抗生素是否敏感。
   (3)制定科学给药方案:解放军总医院普外科与临床药学研究室探讨甲硝唑(mtz)与庆大霉素(gm)用于腹部术后预防感染的最佳方案给广大同道带类许多启迪。
   以前;mtz术前2d,po,0.2g,tid;gm术前1d,xxxxu,bid,im;术后xxxxu,tid,im;mtz0.5g,bid,iv,3-5d。
   调整后:术前当日晨gm8-1xxxx,im术后gmxxxxu,tidim;mtz0.5g,qd,iv,p.r.n,bid。
   (4)抗菌药不能替代仔细的手术操作,手术的灭菌原则始终是临床医师应遵循的最基本原则。如对进行疝修补、胃大部切除等202例患者,其中未用抗菌药但加强无菌操作的100例,无1例发生术后感染;而应用抗菌药的102例中,却有17例(16.xxxx)发生伤口感染。
   (5)术后滥用药物。如外科术后病人联用头孢哌酮+丁胺卡那等多种药物致菌群失调,医者认为球菌数量相对杆菌多,已经使用青霉素无效,考虑使用头孢唑啉钠后,由于仍属错误,致使病情恶化。
    
   7.联合用药问题
   联用时应了解药物之间及与其他药物间的相互作用,分析可能产生的协同、相关、无关或拮抗的作用,并应避免有拮抗作用的联用。
   (1)增强作用:繁殖期杀菌剂(第一类:包括β-内酰胺类、万古霉素等)和静止期杀菌剂(第二类:包括氨基糖甙类、多粘菌素类)合用,可获得协同作用。
   (2)相加作用:速效抑菌剂(第三类:大环内酯类、四环素类、氯霉素类)和慢效抑菌剂(第四类:磺胺类及其增效剂)合用,可产生相加作用,有助疗效。
   (3)拮抗作用:一类(繁殖期杀菌剂)与三类(速效抑菌剂)合用时,先用一类而后用三类则可能出现无关作用或相加作用;但若先用三类而后用一类则一般出现拮抗作用。但应具体分析:
   1)两者并用时,如细菌对杀菌性抗生素敏感则可呈协同作用,如对pg敏感的葡萄球菌感染,红霉素可减弱pg的杀菌作用,两者不应并用。
   2)如细菌对杀菌性抗生素不敏感,两者并用则可呈协同作用,如对于耐pg的葡萄球菌感染,pg+em并用效果优于单独使用者。
   3)若已形成l-型细菌(又称细胞壁缺陷菌),则应用β-内酰胺类药物后,加用对l-型细菌敏感的药物如em,则表现为协同作用。但一般情况下,杀菌性抗生素与抑菌性抗生素不能随意联用。
   (4)无关作用:一类(繁殖期杀菌剂)与四类(慢效抑菌药)合用时,情形同(3)相似,一般对疗效无明显影响。
   以上均为一般而言,但治疗具体感染时,还需要具体分析,不可一概而论。如治疗流脑时,pg与易透过血脑障碍的sd或氯霉素合用可提高疗效;又如短程强化治疗肺结核的早期,异烟肼和利福平为主,再加用链霉素效佳。
   (5)配伍禁忌:如β-内酰胺类与氨基糖甙类同瓶挂滴,前一类药物可使后一种药物降效。因为pg结构中的β-内酰胺环可使gm失活,故如有用药指征,应避免pg+gm在同一容器中给药,而应该两药分别稀释,分瓶挂滴;在肾功能正常情况下,也可将pg溶于输液中快速静滴,而后gm行肌注。
   8.必须强调综合治疗
   应充分认识到人体免疫力的重要性,必须尽最大努力使人体全身状况有所改善,各种综合措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调、改善微循环、补充血容量、处理原发疾病和局部病灶等均不可忽视。除此抗菌药物不能替代“引流”尤需强调,比如肺部感染“痰引流”比选用抗生素更重要。
   
   
[] [返回上一页] [打 印] [收 藏]
| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 | 友情链接 | 网站地图 | 版权申明 | 网站留言 |