公众意见征询表

建设项目名称：×××泰山贸易有限公司建设项目

建设地点：×××兴安村北兴小区

项目由来：×××泰山贸易有限公司是，从事文具(读书夹、读书架等)和日杂用品的开发、外加工生产和销售的民营企业。

受×××泰山贸易有限公司的委托，×××环境保护研究所承担本工程的环境影响报告表的编制工作。通过报告表的编制，对建设项目可能造成的环境影响进行分析、预测和评估，提出预防或者减轻不良环境影响的对策和措施，为环境保护行政管理部门进行环境管理工作提供科学的依据。

为了保护环境，了解评价区域内公众意向，以弥补我们工作中有可能产生的疏漏，特制此调查表，望广大接受调查者本着对自己居住环境的关注态度和对子孙后代负责的态度，认真填写。对你们给予的合作在此表示感谢！，对提出的意见和建议将认真采纳。

姓名：性别：□男□女居住地：

年龄：□18～35岁□36～50岁□51～60岁□60岁以上

职业：□领导干部□一般干部□技术人员□工人□农民□其它

文化程度：□大学及以上□高中□初中□小学以下

您是否知道本项目的建设？□知道□不知道

您认为此项目的建设可能引起何种环境问题？

□生态□地表水□空气□噪声□其它

您认为该项目对环境的不利影响是否可以接受？□可以接受□不可以接受

您认为布尔哈×××流域目前的环境质量如何？□良好□轻微污染□严重污染

您认为此项目的建设对当地社会和经济发展的推动作用如何？

□作用很大□作用一般□作用不大

本工程的建设将会对您个人生活及工作带来什么影响？

□有益影响□不利影响(一般)□不利影响(严重)□无影响

综合利弊，您是否同意此项目的建设：□同意建设□不同意建设

您认为此项目的建设可能引起的何种环境问题，可通过何种方试避免、消除或减缓：

你对该项目环境保护方面有哪些建议和要求：