时间：　　年　月　日　　午　　时　分起至　　年　月　日　　午时　分止。

　　地点：

　　被查封（扣押）单位：

　　执行人员：　　　　　　　　　　书记员：

　　在场人员：

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　　注：1、在场人员应写明姓名、工作单位、职务。

　　　　2、执行人员、书记员、在场人员应分别在笔录上签名或盖章。

　　颁布单位：国家工商管理局